Федеральный закон от 08.06.2015 № 140-ФЗ

Стр. 001

Специальная декларация

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, в который представляется декларация)

Сведения о декларанте¹

Фамилия

____________________________________________________________________

Имя

____________________________________________________________________

Отчество²

____________________________________________________________________

ИНН³

____________________________________________________________________

Данная декларация составлена на _____ страницах с приложением документов и (или) их копий на ______ листах

Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Подпись

______________________________

Дата

_____. _____. ______

Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового органа)

Настоящая декларация представлена на _______ страницах с приложением документов или их копий на_______ листах

Дата представления декларации

_____. _____. ______

Зарегистрирована за №

________________________

______________________________

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

¹ Дополнительные сведения о физическом лице (декларанте) заполняются на странице 002.

² Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).

³ Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметку в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.

Стр. 002

Фамилия

_______________________________

И.

_____________

О.

_____________

1. Сведения о декларанте – физическом лице

Дата рождения

_____. _____. ______

Место рождения

________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Гражданство

1 – гражданин Российской Федерации

2 – иностранный гражданин

3 – лицо без гражданства

Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина

________________________________________________________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для иностранного гражданина

________________________________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность¹

Вид документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________

Серия

_________

Номер

__________________________

Наименование органа, выдавшего документ,

__________________________________________

________________________________________________________________________________

______________________________________________

Дата выдачи

_____. _____. ______

2. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации

1 – место жительства

_______________________________________________________

2 – место пребывания

________________________________________________________________________________

3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства)

________________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

_________________________

_________________________

(подпись)

(дата)

¹ В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.

Стр.

___________

Фамилия

_________________________________

И.

___________

О.

___________

Лист А. Сведения о недвижимом имуществе

Собственник

1 – декларант

2 – номинальный владелец

1. Наименование недвижимого имущества

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество

________________________________________________________________________________

Регистрационный номер

_________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Доля в собственности

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения недвижимого имущества

______________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Иные сведения (если применимо)

___________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

__________________________

__________________________

(подпись)

(дата)

Стр.

Фамилия

________________________________

И.

_____________

О.

_____________

Лист А.1. Сведения о транспортном средстве

Собственник

1 – декларант

2 – номинальный владелец

Сведения, идентифицирующие транспортное средство

Наименование транспортного средства

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Регистрационный номер

__________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Адрес регистрации

______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Иные сведения (если применимо)

__________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

_________________________

__________________________

(подпись)

(дата)

Стр.

____________

Фамилия

_________________________________

И.

_________________

О.

_____________

Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале

Владелец

1 – декларант

2 – номинальный владелец

1. Вид участия в уставном (складочном) капитале

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Сведения об организации, в которой участвует декларант

Наименование организации

_______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Регистрационный номер

__________________________________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)

______________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)

___________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале

Доля участия, %

___________________

Количество акций (если применимо)

__________________________________________________

Номинальная стоимость акций (если применимо)

_____________________________________

________________________________________________________________________________

Иные сведения (если применимо)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

__________________________

__________________________

(подпись)

(дата)

1 – декларант

Владелец

2 – номинальный владелец

1. Наименование финансового актива

__________________________________________________________________________

2. Номер договора (счета или его аналога) об оказании финансовых услуг

__________________________________________________________________________

3. Дата договора (счета или его аналога) об оказании финансовых услуг

__________________________________________________________________________

4. Сведения об организации финансового рынка, с которой декларант (номинальный владелец) финансового актива заключил договор об оказании финансовых услуг

Наименование организации финансового рынка

__________________________________________________________________________

Номер регистрации (инкорпорации)

__________________________________________________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог

(если имеется)

_____________________________________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Сведения, идентифицирующие финансовый актив

Количество

_______________________________________________________________

Номинальная стоимость

_______________________________________________________

Валюта

_____________________________________________________________________

Иные сведения (если применимо)

______________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

6. Наименование организации финансового рынка Российской Федерации

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

7. ИНН организации финансового рынка Российской Федерации

__________________________________________________________________________

8. Дата перевода финансовых активов в Российскую Федерацию

__________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

_____________________

_____________________

(подпись)

(дата)

Стр.

_______________

Фамилия

_____________________

И.

_______________

О.

_____________________

Лист Г. Сведения о номинальном владельце¹

Номинальный владелец

1 – юридическое лицо

2 – физическое лицо

1. Сведения о юридическом лице

Наименование организации

________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Регистрационный номер

__________________________________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется)

__________________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)

__________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Сведения о физическом лице

Фамилия

___________________________________________________________________

Имя

___________________________________________________________________

Отчество

___________________________________________________________________

Наименование страны гражданства (подданства)

_______________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)

_____________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность²

Вид документа, удостоверяющего личность,

__________________________________________

Серия

______________

Номер

_________________

Наименование органа, выдавшего документ,

__________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________

Дата выдачи

____. ____. ________

3. Договор номинального владения

_______________________________________________

№ договора

_________________________________

________

________

________

(день)

(месяц)

(год)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

___________________________

___________________________

(подпись)

(дата)

¹ Заполняется в случае, если сведения о номинальном владельце указаны на листе А, и (или) листе А1, и (или) листе Б, и (или) листе В.

² В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.

Стр.

____________

Фамилия

_______________________________

И.

____________

О.

____________

Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой контролируемой иностранной компанией

1. Наименование организации

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Сведения об организации

Регистрационный номер

__________________________________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется)

__________________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)

___________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Основания признания организации контролируемой иностранной компанией

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4. ИНН российского юридического лица со статусом международной компании

_______________________________________________________________________________

5. Дата государственной регистрации международной компании в порядке редомициляции

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

_________________________

_________________________

(подпись)

(дата)

Стр.

___________

Фамилия

_________________________________

И.

___________

О.

___________

Лист Е. Сведения об иностранной структуре без образования юридического лица, признаваемой контролируемой иностранной компанией

1. Наименование структуры

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Сведения о структуре

Наименование и реквизиты документа об учреждении иностранной структуры

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Регистрационный номер (иной идентификатор) структуры (документа об учреждении) в стране

учреждения (если имеется)

_______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется)

________________________________________

Дата учреждения (регистрации) структуры

______

.

______

.

______

Наименование страны учреждения (регистрации) структуры

3. Основания признания структуры контролируемой иностранной компанией

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

_________________________

_________________________

(подпись)

(дата)

Стр.

___________

Фамилия

_________________________________

И.

___________

О.

___________

Лист Ж. Сведения о счете (вкладе) в банке, расположенном за пределами Российской Федерации

1. Реквизиты банка

Наименование банка

_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

CODE (SWIFT) или БИК

__________________________________________________________

Адрес места нахождения банка

______________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада)

____________________________________________________________

Дата открытия счета (вклада) ___. ____. _______

Наименование договора

__________________________________________________________

Реквизиты договора №

__________________________________________________________

______________

.

______________

.

______________

(день)

(месяц)

(год)

Дата закрытия счета (вклада) ___. ____. _______

3. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию ___. ____. _______

4. Сумма перечисленных денежных средств ________________________________

5. Наименование кредитной организации Российской Федерации _________________________

6. БИК кредитной организации Российской Федерации __________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

_________________________

_________________________

(подпись)

(дата)

Стр.

___________

Фамилия

__________________________________

И.

___________

О.

___________

Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем

1. Реквизиты банка

Наименование банка

_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

CODE (SWIFT) или БИК

__________________________________________________________

Адрес места нахождения банка

____________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада)

___________________________________________________________

Дата открытия счета (вклада)

___. ____. _______

Наименование договора

___________________________________________________________

Реквизиты договора №

___________________________________________________________

_________

.

_________

.

_________

(день)

(месяц)

(год)

3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

___________________________

___________________________

(подпись)

(дата)

Стр.

__________

Фамилия

______________________________

И.

__________

О.

__________

Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении которого декларант признается бенефициарным владельцем

Владелец счета

1 – юридическое лицо

2 – физическое лицо

1. Сведения о юридическом лице

Наименование организации

________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Регистрационный номер

________________________________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется)

_________________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)

_________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Сведения о физическом лице

Фамилия

____________________________________________________________________

Имя

____________________________________________________________________

Отчество

____________________________________________________________________

Наименование страны гражданства (подданства)

_______________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)

_______________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность¹

Вид документа, удостоверяющего личность,

_______________________________________

Серия

____________

Номер

________________

Наименование органа, выдавшего документ,

___________________________________________

________________________________________________________________________________

___________________________________________

Дата выдачи

____. _____. _______

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

__________________________

__________________________

(подпись)

(дата)

¹ В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.

Стр.

____________

Фамилия

____________________________________

И.

____________

О.

____________

Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в произвольной форме)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

_________________________

_________________________

(подпись)

(дата)