Принят
Государственной Думой
22 мая 2015 года
Одобрен
Советом Федерации
3 июня 2015 года
Приложение 1
к Федеральному закону
от 08 июня 2015 года № 140-ФЗ
Специальная декларация
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(Наименование налогового органа, в который представляется декларация)
Сведения о декларанте1
Фамилия _________________________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________________________
Отчество2 ___________________________________________________________________________________________________________
ИНН3 ____________________________________________________________________________________
Данная декларация составлена на ___ страницах с приложением документов и (или) их копий на ___ листах
Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Подпись _________ Дата ____.___________._____
Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового органа)
Настоящая декларация представлена на ___ страницах с приложением документов или их копий на ___ листах
Дата представления декларации ____.___________._____
Зарегистрирована за № ____________________________
______________________________ |
_____________________ | |
(фамилия, имя, отчество) |
(подпись) |
1 Дополнительные сведения о физическом лице (декларанте) заполняются на странице 002.
2 Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).
3 Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметку в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.
Стр.002
Фамилия _____________ И. _________ О. ________
1. Сведения о декларанте – физическом лице
Дата рождения ____.___________._____
Место рождения __________________________________________________
________________________________________________________________
Гражданство /___/ |
1 – гражданин Российской Федерации |
2 – иностранный гражданин | |
3 – лицо без гражданства |
Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина
_______________________________________________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для иностранного гражданина
_______________________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность1
Вид документа, удостоверяющего личность, ___________________________
Серия ________________________ Номер ___________________________
Наименование органа, выдавшего документ, ___________________________
______________________________________________________________
Дата выдачи ____.___________._____
2. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации
/___/ 1 – место жительства
/___/ 2 – место пребывания
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_____________________________ |
___________________ | |
(подпись) |
(дата) |
1В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.
Стр. __________
Фамилия _____________ И. _________ О. ________
Лист А. Сведения о недвижимом имуществе
Собственник /___/ |
1 – декларант |
/___/ |
2 – номинальный владелец |
1. Наименование недвижимого имущества
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество
Регистрационный номер ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Доля в собственности ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Адрес места нахождения недвижимого имущества ________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Иные сведения (если применимо) ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
______________________________ |
___________________ | |
(подпись) |
(дата) |
Стр. __________
Фамилия _____________ И. _________ О. ________
Лист А1. Сведения о транспортном средстве
Собственник /___/ |
1 – декларант |
/___/ |
2 – номинальный владелец |
Сведения, идентифицирующие транспортное средство
Наименование транспортного средства __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Регистрационный номер ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Адрес регистрации __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Иные сведения (если применимо) ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
___________________________ |
_____________________ | |
(подпись) |
(дата) |
Стр. __________
Фамилия _____________ И. _________ О. ________
Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале
Владелец /___/ |
1 – декларант |
/___/ |
2 – номинальный владелец |
1. Вид участия в уставном (складочном) капитале
____________________________________________________________________________
2. Сведения об организации, в которой участвует декларант
___________________________________________________________________________
Наименование организации _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер _______________________________________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) __________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале
Доля участия, % _____________________________________________________________
Количество акций (если применимо) ______________________________________________
Номинальная стоимость акций (если применимо) ____________________________________
___________________________________________________________________________
Иные сведения (если применимо) ________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_____________________________ |
___________________ | |
(подпись) |
(дата) |
Стр. __________
Фамилия _____________ И. _________ О. ________
Лист В. Сведения об иных ценных бумагах
Владелец /___/ |
1 – декларант |
/___/ |
2 – номинальный владелец |
1. Наименование ценной бумаги
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Сведения об организации, выпустившей ценные бумагиНаименование организации _________________
__________________________________________________________________________
Регистрационный номер _______________________________________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) __________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Сведения, идентифицирующие ценные бумаги
Количество ________________________________________________________________
Номинальная стоимость ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Иные сведения (если применимо) _______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
______________________________ |
__________________ | |
(подпись) |
(дата) |
Стр. __________
Фамилия _____________ И. _________ О. ________
Лист Г. Сведения о номинальном владельце1
Номинальный владелец /___/ |
1 – юридическое лицо |
/___/ |
2 – физическое лицо |
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Регистрационный номер ______________________________________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Сведения о физическом лице
Фамилия __________________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Наименование страны гражданства (подданства) ___________________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) __________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность2
Вид документа, удостоверяющего личность, _______________________________________
Серия _______________________________ Номер ________________________________
Наименование органа, выдавшего документ, _______________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дата выдачи ___ ______________ ____
3. Договор номинального владения __________________
№ договора |
________________________________________________ |
___________ |
__________ |
___________ | |||
(день) |
(месяц) |
(год) |
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_____________________________ |
________________________ | |
(подпись) |
(дата) |
1Заполняется в случае, если сведения о номинальном владельце указаны на листе А, и (или) листе А1, и (или) листе Б, и (или) листе В.
2В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.
Стр. __________
Фамилия _____________ И. _________ О. ________
Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой контролируемой иностранной компанией
1. Наименование организации
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Сведения об организации
Регистрационный номер _______________________________________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) __________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Основания признания организации контролируемой иностранной компанией
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
_________________________ |
______________________ | |
(подпись) |
(дата) |
Стр. __________
Фамилия _____________ И. _________ О. ________
Лист Е. Сведения об иностранной структуре без образования юридического лица, признаваемой контролируемой иностранной компанией
1. Наименование структуры
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Сведения о структуре
Наименование и реквизиты документа об учреждении иностранной структуры
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Регистрационный номер (иной идентификатор) структуры (документа об учреждении)__________________________________________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется)
___________________________________________________________________________
Дата учреждения (регистрации) структуры ___ ______________ ____
Наименование страны учреждения (регистрации) структуры ___________________________
3. Основания признания структуры контролируемой иностранной компанией
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
______________________________ |
_____________________ | |
(подпись) |
(дата) |
Стр. __________
Фамилия _____________ И. _________ О. ________
Лист Ж. Сведения об открытом счете (вкладе) в банке, расположенном за пределами Российской Федерации
1. Реквизиты банка
Наименование банка _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
CODE (SWIFT) или БИК _____________________________________________________
Адрес места нахождения банка ________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Реквизиты счета (вклада)Номер счета (вклада) ________________________________________________________
Дата открытия счета (вклада) ___ ______________ ____
Наименование договора _______________________________________________________
Реквизиты договора № |
____________________________________________________________________ | |||||
_____________ |
___________________ |
___________ | ||||
(день) |
(месяц) |
(год) |
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
___________________________ |
_________________ |
(подпись) |
(дата) |
Стр. __________
Фамилия _____________ И. _________ О. ________
Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем
1. Реквизиты банка
Наименование банка _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
CODE (SWIFT) или БИК _____________________________________________________
Адрес места нахождения банка ________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Реквизиты счета (вклада)
Номер счета (вклада) ________________________________________________________
Дата открытия счета (вклада) ___ ______________ ____
Наименование договора ______________________________________________________
Реквизиты договора № _______________________ |
____________________________________________________________________ | |||||
_____________ |
______________ |
____________ | ||||
(день) |
(месяц) |
(год) |
3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
______________________________________________ |
________________________ | |
(подпись) |
(дата) |
Стр. __________
Фамилия _____________ И. _________ О. ________
Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении которого декларант признается бенефициарным владельцем
Владелец счета /___/ |
1 – юридическое лицо |
/___/ |
2 – физическое лицо |
1. Сведения о юридическом лице
Наименование организации ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Регистрационный номер ______________________________________________________
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации)
или аналог (если имеется) _____________________________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________________
__________________________________________________________________________
2. Сведения о физическом лице
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество ___________________________________________________________________
Наименование страны гражданства (подданства) ____________________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) ___________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность1
Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________________
Серия ________________________________ Номер ________________________________
Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________________
Дата выдачи ___ ______________ ____
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
____________________________ |
_____________________ | |
(подпись) |
(дата) |
1В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.
Стр. __________
Фамилия _____________ И. _________ О. ________
Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в произвольной форме)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
___________________________ |
___________________ | |
(подпись) |
(дата) |