Федеральный закон от 08.06.2015 № 140-ФЗ

СКАЧАТЬ

Специальная декларация

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
(Наименование налогового органа, в который представляется декларация)

Сведения о декларанте¹

Фамилия _________________________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________________________

Отчество^{2 ___________________________________________________________________________________________________________}

ИНН³ ____________________________________________________________________________________

Данная декларация составлена на ___ страницах с приложением документов и (или) их копий на ___ листах

Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Подпись _________ Дата ____.___________._____

Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового органа)

Настоящая декларация представлена на ___ страницах с приложением документов или их копий на ___ листах

Дата представления декларации ____.___________._____

Зарегистрирована за № ____________________________

______________________________		_____________________
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)

¹ Дополнительные сведения о физическом лице (декларанте) заполняются на странице 002.

² Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).

³ Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметку в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.

Стр.002

Фамилия _____________ И. _________ О. ________

1. Сведения о декларанте – физическом лице

Дата рождения ____.___________._____

Место рождения __________________________________________________

________________________________________________________________

Гражданство /___/	1 – гражданин Российской Федерации
	2 – иностранный гражданин
	3 – лицо без гражданства

Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина

_______________________________________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для иностранного гражданина

_______________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность¹

Вид документа, удостоверяющего личность, ___________________________

Серия ________________________ Номер ___________________________

Наименование органа, выдавшего документ, ___________________________

______________________________________________________________

Дата выдачи ____.___________._____

2. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации

/___/ 1 – место жительства

/___/ 2 – место пребывания

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

_____________________________		___________________
(подпись)		(дата)

¹В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.

Стр. __________

Фамилия _____________ И. _________ О. ________

Лист А. Сведения о недвижимом имуществе

Собственник /___/	1 – декларант
/___/	2 – номинальный владелец

1. Наименование недвижимого имущества

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество

Регистрационный номер ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Доля в собственности ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения недвижимого имущества ________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Иные сведения (если применимо) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

______________________________		___________________
(подпись)		(дата)

Стр. __________

Фамилия _____________ И. _________ О. ________

Лист А1. Сведения о транспортном средстве

Собственник /___/	1 – декларант
/___/	2 – номинальный владелец

Сведения, идентифицирующие транспортное средство

Наименование транспортного средства __________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Регистрационный номер ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Адрес регистрации _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Иные сведения (если применимо) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

___________________________		_____________________
(подпись)		(дата)

Стр. __________

Фамилия _____________ И. _________ О. ________

Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале

Владелец /___/	1 – декларант
/___/	2 – номинальный владелец

1. Вид участия в уставном (складочном) капитале

____________________________________________________________________________

2. Сведения об организации, в которой участвует декларант

___________________________________________________________________________

Наименование организации _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер _______________________________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) __________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале

Доля участия, % _____________________________________________________________

Количество акций (если применимо) ______________________________________________

Номинальная стоимость акций (если применимо) ____________________________________

___________________________________________________________________________

Иные сведения (если применимо) ________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

_____________________________		___________________
(подпись)		(дата)

Стр. __________

Фамилия _____________ И. _________ О. ________

Лист В. Сведения об иных ценных бумагах

Владелец /___/	1 – декларант
/___/	2 – номинальный владелец

1. Наименование ценной бумаги

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Сведения об организации, выпустившей ценные бумаги

Наименование организации _________________

__________________________________________________________________________

Регистрационный номер _______________________________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) __________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Сведения, идентифицирующие ценные бумаги

Количество ________________________________________________________________

Номинальная стоимость ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Иные сведения (если применимо) _______________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

______________________________		__________________
(подпись)		(дата)

Стр. __________

Фамилия _____________ И. _________ О. ________

Лист Г. Сведения о номинальном владельце¹

Номинальный владелец /___/	1 – юридическое лицо
/___/	2 – физическое лицо

1. Сведения о юридическом лице

Наименование организации ____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Регистрационный номер ______________________________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Сведения о физическом лице

Фамилия __________________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Наименование страны гражданства (подданства) ___________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) __________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность²

Вид документа, удостоверяющего личность, _______________________________________

Серия _______________________________ Номер ________________________________

Наименование органа, выдавшего документ, _______________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата выдачи ___ ______________ ____

3. Договор номинального владения __________________

№ договора	________________________________________________		___________		__________		___________
			(день)		(месяц)		(год)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

_____________________________		________________________
(подпись)		(дата)

¹Заполняется в случае, если сведения о номинальном владельце указаны на листе А, и (или) листе А1, и (или) листе Б, и (или) листе В.

²В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.

Стр. __________

Фамилия _____________ И. _________ О. ________

Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой контролируемой иностранной компанией

1. Наименование организации

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Сведения об организации

Регистрационный номер _______________________________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) __________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) ________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Основания признания организации контролируемой иностранной компанией

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

_________________________		______________________
(подпись)		(дата)

Стр. __________

Фамилия _____________ И. _________ О. ________

Лист Е. Сведения об иностранной структуре без образования юридического лица, признаваемой контролируемой иностранной компанией

1. Наименование структуры

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Сведения о структуре

Наименование и реквизиты документа об учреждении иностранной структуры

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Регистрационный номер (иной идентификатор) структуры (документа об учреждении)
в стране учреждения (если имеется) _____________________________________________

__________________________________________________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется)

___________________________________________________________________________

Дата учреждения (регистрации) структуры ___ ______________ ____

Наименование страны учреждения (регистрации) структуры ___________________________

3. Основания признания структуры контролируемой иностранной компанией

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

______________________________		_____________________
(подпись)		(дата)

Стр. __________

Фамилия _____________ И. _________ О. ________

Лист Ж. Сведения об открытом счете (вкладе) в банке, расположенном за пределами Российской Федерации

1. Реквизиты банка

Наименование банка _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

CODE (SWIFT) или БИК _____________________________________________________

Адрес места нахождения банка ________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада) ________________________________________________________

Дата открытия счета (вклада) ___ ______________ ____

Наименование договора _______________________________________________________

Реквизиты договора №	____________________________________________________________________
	_____________		___________________		___________
	(день)		(месяц)		(год)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

___________________________	_________________
(подпись)	(дата)

Стр. __________

Фамилия _____________ И. _________ О. ________

Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем

1. Реквизиты банка

Наименование банка _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

CODE (SWIFT) или БИК _____________________________________________________

Адрес места нахождения банка ________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада) ________________________________________________________

Дата открытия счета (вклада) ___ ______________ ____

Наименование договора ______________________________________________________

Реквизиты договора № _______________________	____________________________________________________________________
	_____________		______________		____________
	(день)		(месяц)		(год)

3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

______________________________________________		________________________
(подпись)		(дата)

Стр. __________

Фамилия _____________ И. _________ О. ________

Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении которого декларант признается бенефициарным владельцем

Владелец счета /___/	1 – юридическое лицо
/___/	2 – физическое лицо

1. Сведения о юридическом лице

Наименование организации ____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Регистрационный номер ______________________________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации)
или аналог (если имеется) _____________________________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________________

__________________________________________________________________________

2. Сведения о физическом лице

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________________

Наименование страны гражданства (подданства) ____________________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) ___________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность¹

Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________________

Серия ________________________________ Номер ________________________________

Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________________

Дата выдачи ___ ______________ ____

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

____________________________		_____________________
(подпись)		(дата)

¹В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.

Стр. __________

Фамилия _____________ И. _________ О. ________

Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в произвольной форме)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

___________________________		___________________
(подпись)		(дата)