Как сделать бюджетное учреждение прибыльным?

Принято считать, что большинство проблем бюджетников упираются в недостаток средств. Однако грамотные управленческие решения позволяют вывести учреждение на более высокий уровень развития даже в самых суровых финансовых условиях. Своим опытом перехода от проблем к решениям делится главный врач Нижегородского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, участник всероссийского кадрового конкурса «Лидеры России» Соломон Апоян.

Соломон Айказович, вы стали главным врачом в возрасте 26 лет. Не рановато ли для столь ответственной должности? Как и когда вы осваивали управленческие навыки?

Еще в студенческие годы у меня были хорошие учителя. Ректором НижГМА в то время был Борис Евгеньевич Шахов. Он настоятельно рекомендовал не только хорошо учиться, но и заниматься общественной деятельностью. Когда я был старшекурсником, Шахов брал меня с собой на важные совещания. Тогда я понял, насколько значимы для врачей и пациентов те решения, которые принимаются на уровне руководителей здравоохранения, почувствовал вкус к организационной работе.

А деятельность в студенческом профкоме помогла приобрести навыки взаимодействия с государственными структурами, общественными объединениями, с большими группами людей. Довелось также заниматься организацией и сопровождением различных мероприятий, поездок, соревнований и многого другого. Все это очень пригодилось впоследствии.

Каков был ваш первый опыт «взрослого» менеджмента?

Я стал директором институтского спортивно-оздоровительного лагеря. Популярное в советское время место отдыха студентов и преподавателей пришло в упадок, приносило убытки. Борис Евгеньевич Шахов тогда дал шанс и для лагеря, и для меня: «Или я его закрою, или ты вернешь его к жизни». Я воспринял это как вызов. За два года удалось реанимировать учреждение. Количество желающих поехать туда на каникулы вдвое превысило фактическое число мест.

Что позволило возродить спортивно-оздоровительный лагерь? Кто и как помогал?

Медицинская академия оказывала серьезную помощь, особенно в плане снабжения материалами. Так что доски и гвозди у нас имелись. Еще был специалист по плотницкому делу, тоже работавший в медицинской академии. От меня требовалось в первую очередь найти бесплатную рабочую силу. Используя солидный профкомовский опыт, я, разумеется, обратился к студентам. Предложил принять участие в ремонтных работах не за денежное вознаграждение, а за право отдыхать в лагере с семьями в любое удобное время даже после окончания вуза. Желающих потрудиться на таких условиях оказалось немало.

С чего вы начали работы по восстановлению?

Первым делом отремонтировали полы. В некоторых домиках для отдыха они буквально проваливались под тяжестью входивших людей. Затем стали налаживать инфраструктуру, оборудовали современные санузлы и душевые.

Какие еще незатратные решения вы использовали, помимо привлечения студентов для работы?

Мы пересмотрели штатное расписание, в котором был явный переизбыток административного персонала. Если раньше там значились 23 сотрудника, то после оптимизации остались только 8. При этом обязанности по уборке территории и мест общего пользования традиционно остались на отдыхающих студентах. Дежурства по лагерю практиковались и в советское время, сохранились они и сейчас. Это существенно снижает затраты.

Мы продумали программу развлекательных мероприятий, сделали регулярными вечера караоке. Я купил за свои деньги роутер wi-fi, что решило сразу несколько проблем. Во-первых, позволило обеспечить бесплатный доступ к Интернету в общественных пространствах лагеря, во-вторых, дало возможность организовать кинопоказы. Помещение для этого мы тоже привели в порядок.

Серьезного внимания потребовала реорганизация работы столовой. Мы пригласили квалифицированных поваров, предложив им достойную зарплату.

За счет чего вы повысили зарплату поварам?

Когда лагерь находился в упадочном состоянии, отдыхающих было очень мало, загрузка составляла максимум 25%. Соответственно, не имелось возможности достойно оплачивать труд работников. После ремонта и реорганизации вырос оплачиваемый спрос. В первый год загрузка составила 70%, а начиная со второго года нашей работы спрос существенно превысил предложение.

Вообще это взаимосвязанные процессы. Хорошие условия проживания, времяпрепровождения и качественное питание привлекают больше отдыхающих. А чем больше отдыхающих, тем больше финансовые возможности для повышения уровня обслуживания.

Когда вас назначили главным врачом Лукояновской центральной районной больницы, это было похоже на ситуацию со спортивным лагерем?

Да, но только в совершенно ином объеме. К моменту назначения на должность главного врача определенный организаторский багаж уже был накоплен, но для такой работы потребовался поиск новых управленческих решений.

По приезде туда у меня был шок. В моем ведении оказались 700 сотрудников и 54 здания, включая 34 фельдшерско-акушерских пункта, 10 объектов на территории больницы и врачебные амбулатории. Состояние некоторых удручало. Например, инфекционное отделение располагалось в полуразваленном бараке, куда было страшно войти. Пациенты уезжали на лечение в Арзамас или Нижний Новгород. Катастрофически не хватало врачей. Учреждение накопило почти 30 млн долга, медики жаловались на низкие зарплаты, население – на плохое обслуживание. Среди жителей и медперсонала ходили слухи о скором закрытии больницы.

В чем вы видели свою первоочередную задачу по исправлению сложившейся ситуации?

Я начал с досконального изучения этой ситуации, с выявления причин упадка и поиска решений. Главной проблемой оказалось отсутствие у сотрудников мотивации к хорошей работе. Контроль за исполнением служебных обязанностей был ослаблен. Поэтому я начинал свой рабочий день в 6.30, обходил все отделения, разговаривал как с сотрудниками, так и с пациентами. Ввел систему ежедневных кратких оперативных совещаний (раньше они проводились раз в месяц!). Это помогло поставить под контроль госпитализацию и лечение, а главное – повысить заинтересованность коллектива. Люди поняли, что мне не все равно, что я хочу улучшить ситуацию, стараюсь для них же. Мы нашли общий язык. И, конечно же, одной из первостепенных мер стал тщательный анализ расходов учреждения по всем статьям.

Вы нашли каналы финансовых утечек?

Да, и немало. Большие долги стали прямым следствием слабой эффективности расходования средств. Непомерные затраты были связаны с раздутыми штатами административно-хозяйственного персонала. И это, кстати, напоминало прежнюю ситуацию в спортивно-оздоровительном лагере. Штатное расписание больницы пересмотрели, но не за счет медицинского персонала, а за счет излишка непрофильных должностей. Большие вопросы вызвало составление заявки на лекарственные препараты. В нее включалось немало позиций исходя не из реальных потребностей, а по принципу «А вдруг пригодится?». Мы стали вносить в заявку только то, что реально требуется для лечения пациентов. Кроме того, некоторые препараты и расходные материалы мы заменили на более дешевые, но не менее качественные аналоги, в том числе отечественного производства.

И вообще, существовала масса мелочей, на которые обычно не обращают внимания, но где есть резервы для экономии, вплоть до средств для мытья полов. Единственное, на чем нельзя экономить, – это зарплата медицинского персонала. Нельзя лишать людей мотивации.

Что вы сделали с инфекционным отделением, размещавшимся в полуразваленном бараке?

Мы его тоже оптимизировали. На территории больницы был трехэтажный корпус, полностью отданный под гинекологическое отделение, и отдельно стоящее здание неврологического отделения. Мы решили, что три этажа для одной гинекологии – это нерационально, и перевели неврологию на первый этаж трехэтажного здания. А в освободившемся корпусе разместили инфекционных больных. Одновременно я инициировал процедуру списания аварийного барака, требовавшего расходов на свое содержание.

Для выхода из кризиса недостаточно пересмотреть расходы, требуются еще пути получения прибыли. Вы смогли их найти в условиях стагнирующей ЦРБ?

Пришлось находить, иначе мы бы не выжили. Поиск шел по двум направлениям: увеличение финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и внедрение платных услуг. Система ОМС во многом ориентирована на стимулирование развития высоких технологий в медицинских организациях. Например, лапароскопическая аппендэктомия ценится в 2,5 выше, чем обычная. А если это делать с применением УЗИ, то еще дороже. Чем больше современные методы вытесняют рутину, тем больше средств получает лечебное учреждение из системы ОМС.

Но для внедрения высоких технологий нужно дорогостоящее оборудование. Где вы взяли средства на его приобретение?

В больнице уже был лапароскоп, его получили в свое время в рамках государственной программы модернизации здравоохранения. Но специалистов, владеющих методикой эндоскопических операций, не имелось. Я отправил на учебу молодого хирурга, который заинтересовался этим направлением. Чтобы пациенты не опасались идти к начинающему врачу, первые операции проводились с приглашением профессора-куратора из НижГМА. Затем опыт специалиста возрос, и доверие населения тоже увеличилось. С аппаратом УЗИ вышла примерно такая же история.

Все главные врачи знают, что весьма прибыльным источником дополнительных доходов является проведение медицинских осмотров. В Лукояновской ЦРБ это практиковалось?

Попытки были, но не очень удачные. Врачи не хотели заниматься медосмотрами, потому что получали за свой труд мизерное вознаграждение, а руководители организаций предпочитали заключать договоры с частными медицинскими центрами, так как не доверяли ЦРБ. И на периодические профилактические осмотры, проводимые в рамках диспансеризации населения, люди тоже не торопились приходить. Пришлось действовать в обоих направлениях: и по укреплению взаимоотношений с организациями, где проводятся регулярные медосмотры, и по активному привлечению населения на прохождение профосмотров.

Как вы это практически осуществляли?

Я стал встречаться с руководителями предприятий, предлагал им наиболее комфортные и выгодные условия проведения осмотров, уговаривать попробовать и убедиться (вот тут пригодился опыт переговоров, полученный еще в студенчестве и развитый в последующие годы). Мы внедрили новые формы работы по проведению осмотров, начали бригадами выезжать на предприятия в удобное для них время. В больнице появилась удобная система записи к врачу, в том числе и на профосмотр, работающий сайт, обратная связь через социальные сети. В моих планах было внедрить СМС-оповещения для лиц, не прошедших профосмотр, но этого я просто не успел сделать.

А как вы мотивировали сотрудников на выполнение той работы, которая не вызывала у них энтузиазма?

Эта работа не вызывала энтузиазма только по причине явно заниженной оплаты. Как только вознаграждение увеличилось, врачи с удовольствием стали проводить медицинские осмотры и даже выходить на работу в выходные. Они знали, что получат достойную компенсацию за свои усилия и потраченное личное время.

Какие платные услуги вы внедрили?

Все современные методы диагностики и лечения, которые мы выполняли по программе ОМС, вошли в перечень платных услуг для тех пациентов, которые хотели получить их вне очереди или в условиях повышенной комфортности.

Эти меры позволили сократить многомиллионный долг учреждения?

Да, наши доходы существенно превысили расходы. Процесс погашения долгов продвигался уверенно: по полтора-два миллиона ежемесячно.

Вы говорили, что врачей катастрофически не хватало. Вы решили кадровую проблему?

За год к нам в больницу приехало работать шесть молодых врачей, что позволило снять остроту кадровой проблемы.

Как удалось заманить специалистов почти за 200 км от областного центра?

Все студенты мечтают работать в крупных больницах, но чем ближе диплом, тем яснее понимание, что в передовых клиниках места заняты и надо выбирать другие варианты. Я, со своей стороны, предлагал интересную работу, творческую самореализацию в профессии, высокую зарплату. Рост доходов учреждения позволил обеспечить достойные условия трудоустройства. Более того, удалось договориться с администрацией о предоставлении квартир для новых специалистов. Будучи сам недавним выпускником, я сохранил хорошие связи с медицинской академией, имел возможность присмотреть потенциальных сотрудников. Общался с ними, приезжал в Нижний Новгород на «ГАЗели», забирал группу будущих специалистов, вез в Лукоянов и на месте все показывал и рассказывал. Они видели, что поедут работать не в неизвестность, а в реально привлекательные условия. Понятно, что не все сразу же соглашались, каждый находил для себя плюсы и минусы. Поэтому «экскурсионных рейдов» было несколько. Но результат себя оправдал.

В конце прошлого года вы получили новое приглашение – возглавить областной центр по борьбе со СПИД. С чего вы начали реформирование в этом учреждении?

Да, с 7 ноября 2017 года я являюсь главным врачом ГБУЗ НО «НОЦ СПИД». В числе моих приоритетных задач вновь оказались пути сокращения расходов, перспективные источники прибыли, передовые формы организации работы.

Шока, как в Лукояновской ЦРБ, уже не было?

Нет, но некоторые моменты вызвали недопонимание. Например, привыкнув работать в Лукоянове от зари до зари, без выходных и отпусков, я как-то по обыкновению вызвал в 16.00 одного из врачей. Но его не оказалось на месте. И не только его, вообще никого уже не было, так как рабочий день оканчивался в 15.42. Это создавало сложности пациентам, большинство из которых не афиширует визиты в наше учреждение. Я предложил организовать прием в две смены, распределив имеющихся специалистов по времени. Теперь мы работаем до 19.00, это удобно и сотрудникам, и посетителям. Надеюсь, что такая организационная (и, кстати, совершенно незатратная!) мера позволит увеличить эффективность нашей работы.

Вы, как обычно, в первую очередь занялись поиском неэффективных расходов?

Оптимизация расходов происходила благодаря сокращению затрат на немедицинские цели и перераспределению финансирования на более эффективные мероприятия. Больше внимания стало уделяться профилактической работе, появились новые интерактивные способы взаимодействия с пациентами, населением и организациями.

А как насчет повышения прибыли?

Что касается прибыли, ее источник тоже понятен: внедрение передовых технологий. В частности, лаборатория центра расширила количество видов анализов, и этот процесс будет продолжаться. Кстати, эффект проводимых мероприятий не замедлил сказаться: зарплаты врачей выросли на 76%.

К сведению: В ходе интервью в кабинете Соломона Апояна раздался звонок. Врач-лаборант сообщала о возможностях различной предлагаемой аппаратуры по проведению анализов. По ее словам, себестоимость одного и того же анализа на приборах разных фирм отличалась вдвое при одинаковой чувствительности и специфичности методов исследования. Соломон Айказович одобрил выводы врача-лаборанта и принял решение о закупке определенного вида оборудования и реактивов.

Руководители бюджетных организаций нередко сетуют на ограниченные возможности своих учреждений. Что посоветуете коллегам?

Думаю, что резервы для роста и развития есть всегда. В первую очередь, важно наладить учет и контроль, особенно в сфере финансов. Нередко бухгалтерские структуры являются звеном, нуждающимся в первоочередных реформах. И если вдруг главный экономист кидает на стол заявление об уходе, лучше не торопиться поставить подпись и отпустить его «в свободное плавание», а сначала принять отчетные документы по всей форме.

Я считаю, что когда что-то делаешь, надо в первую очередь думать о людях, и тогда все получится. Если руководитель искренне желает процветания организации, вкладывается на 100%, сотрудники это видят и активно включаются в процесс. Любые проблемы можно решить, было бы желание.

Какую помощь вы бы хотели получить от государства? Я не говорю об увеличении финансирования, это вечная тема.

Да, в первую очередь действительно приходят на ум финансовые пожелания, в частности, мне бы хотелось закупить побольше тест-систем для выявления инфицированных в ходе проведения массовых мероприятий. Но если говорить о нефинансовой помощи, то большое значение имеет обобщение индивидуальных навыков руководителей учреждений здравоохранения. Те методы, которые мы внедряем, не описаны в учебных программах и методических рекомендациях, это крупицы индивидуального опыта, который может быть полезен коллегам. Мне бы хотелось, чтобы эта работа получила систематизацию на уровне руководителей министерств и обрела механизмы оптимального внедрения в деятельность бюджетных организаций.

Шитова Е. В.,
эксперт информационно-справочной системы «Аюдар Инфо»