(499) 921-02-35
с 8:30 до 17:30
Узнать о системе больше

Особенности оплаты медицинской помощи в рамках реализации программы ОМС в 2019 году

Финансовое обеспечение медицинской помощи по программе ОМС.

Медицинские учреждения при совершении расчетов по оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в 2018 году руководствовались Письмом Мин­здрава РФ № 11-7/10/2-8080, ФФОМС № 13572/26-2/и от 21.11.2017 (далее – Письмо № 11-7/10/2-8080). В 2019 году это письмо не применяется – вместо него выпущено Письмо Минздрава РФ № 11-7/10/2-7543, ФФОМС № 14525/26-1/и от 21.11.2018 (далее – Письмо № 11-7/10/2-7543). О новых подходах к оплате отдельных случаев оказания медицинской помощи поговорим далее.

Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в клинико-статистические и клинико-профильные группы (КСГ и КПГ) и построена на единых принципах, не зависящих от условий оказания медицинской помощи.

Порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования РФ установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава РФ от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ).

Схематично общие принципы оплаты медуслуг в рамках реализации программы ОМС можно отразить так:

Здесь же отметим, что за счет средств ОМС оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КСГ (КПГ) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

– заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, и на которые программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;
– заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, и для которых программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи (в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования);
– социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения) (в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования);
– услуг диализа, включающих различные методы.

Согласно общим правилам взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу, оплачивается на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами № 158н (ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Субъект РФ самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара:

– на основе КПГ, объединяющих заболевания;
– на основе КСГ, объединяющих заболевания.

При этом не исключается возможность сочетания использования данных способов оплаты при различных заболеваниях.

Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Формирование КПГ осуществляется на основе профилей медицинской деятельности в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи». Для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ-10, являющийся основным поводом к госпитализации. Например, в случае, когда пациент, страдающий сахарным диабетом, госпитализирован в медицинскую организацию с легочной эмболией, для оплаты медицинской помощи в реестре счетов в поле «Основной диагноз» указывается легочная эмболия, в поле «Сопутствующий диагноз» – сахарный диабет.

Новшества в части способов оплаты медицинской помощи в 2019 году.

Анализ положений писем № 11-7/10/2-7543 и № 11-7/10/2-8080 показывает, что основными отличиями модели оплаты медицинской помощи, применяемой в 2018 году, от модели, рекомендуемой к использованию в 2019 году, являются:

1) увеличение количества КСГ в условиях круглосуточного стационара с 343 до 359 групп, в условиях дневного стационара – с 134 до 150 групп, в том числе за счет:

– расширения количества КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых пациентов при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) в условиях дневного стационара с 8 до 10 групп;
– увеличения количества КСГ для случаев лучевой терапии пациентов в условиях круглосуточного стационара с 3 до 17 групп (из них 7 КСГ для случаев лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией пациентов со злокачественными новообразованиями), в условиях дневного стационара – с 3 до 15 групп (из них 5 КСГ для случаев лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией пациентов со злокачественными новообразованиями);
– выделения КСГ в условиях дневного стационара для случаев установки (замены) порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) и для случаев госпитализации в диагностических целях с постановкой (подтверждением) диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ-КТ;

2) выделение новых классификационных критериев – количество дней проведения лучевой терапии (фракций) и МНН лекарственного препарата;

3) корректировка подходов к оплате прерванных случаев оказания медицинской помощи, случаев лечения по профилю «Медицинская реабилитация», «Акушерство и гинекология», лечения при оказании услуг диализа;

4) установление порядка оплаты случаев лечения по профилю «Онкология»;

5) изменение формулы расчета при определении размера финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу;

6) установление оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой данной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности;

7) установление основных подходов к оплате медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Ниже рассмотрим некоторые изменения в подходах к оплате отдельных случаев оказания медицинской помощи и в порядке оплаты оказания застрахованным лицам медицинских услуг в рамках реализации программы ОМС.

Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи.

Порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований определяется тарифным соглашением.

Обратите внимание: согласно правилам, действующим в 2019 году, медицинская услуга, оказанная застрахованному лицу, в случае если ему была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационными критериями отнесения данных случаев лечения к конкретным КСГ, оплачивается в размере:

– при длительности лечения три дня и менее – от 80 до 90% от стоимости КСГ или КПГ;
– при длительности лечения более трех дней – от 80 до 100% от стоимости КСГ или КПГ.

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

– при длительности лечения три дня и менее – не более 50% от стоимости КСГ или КПГ;
– при длительности лечения более трех дней – от 50 до 100% от стоимости КСГ или КПГ.

Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении.

Кроме того, расширен перечень случаев, когда при лечении в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ, оплата производится по двум КСГ. Новые пункты перечня:

– случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;
– этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара.

При этом если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

Оплата случаев лечения по профилю «Акушерство и гинекология».

Тарифное соглашение устанавливает поправочные коэффициенты к случаям проведения экстракорпорального оплодотворения. Оплата экстракорпорального оплодотворения осуществляется в зависимости от этапа в размере, установленном на 2018 год Письмом № 11-7/10/2-8080, а на 2019 год – Письмом № 11-7/10/2-7543.

Дополнительно в Письме № 11-7/10/2-7543 указано, что средний норматив финансовых затрат на один случай экстракорпорального оплодотворения, утвержденный Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, соответствует стоимости полного цикла экстракорпорального оплодотворения без применения криоконсервации эмбрионов, но представляет собой усредненную стоимость случая экстракорпорального оплодотворения с учетом проведения у части пациентов неполных циклов и проведения в отдельных случаях полного цикла с криоконсервацией эмбрионов (программа утверждена Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506).

Оптимальная длительность случая при проведении криопереноса составляет один день, в связи с чем данные случаи могут быть оказаны как в условиях дневного стационара, так и в амбулаторных условиях (по решению субъекта РФ).

Оплата случаев лечения по профилю «Онкология».

Подходов к оплате случаев лечения по данному профилю Письмо № 11-7/10/2-8080 не содержало, поскольку профиль не был включен в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет субсидий из бюджета ФФОМС на 2018 год. В 2019 году оплата случаев лечения по профилю «Онкология» производится с учетом следующих особенностей.

Средние коэффициенты относительной затратоемкости КПГ «Онкология» в стационарных условиях и в условиях дневного стационара устанавливаются на основе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, определенных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Онкология» и специализированной медицинской помощи, включенной в КПГ «Детская онкология».

Формирование КСГ и расчет коэффициентов относительной затратоемкости КСГ по профилю «Онкология» для случаев лечения пациентов со злокачественными новообразованиями (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выполнены в соответствии с моделями диагностики и лечения пациентов в составе проектов стандартов медицинской помощи, разработанных на основании утвержденных Ассоциацией онкологов России клинических рекомендаций по профилю «Онкология» и размещенных в Рубрикаторе клинических рекомендаций (http://cr.rosminzdrav.ru).

При расчете стоимости случаев лекарственной терапии учтены в том числе нагрузочные дозы в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов для медицинского применения (отдельно схемы лекарственной терапии для нагрузочных доз не выделяются), а также учтена сопутствующая терапия для коррекции нежелательных явлений (например, противорвотные препараты, препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей, и др.).

Оптимальная длительность госпитализации в диагностических целях с постановкой (подтверждением) диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ-КТ составляет один день, в связи с чем указанные случаи могут быть оказаны как в условиях дневного стационара, так и в амбулаторных условиях (по решению субъекта РФ).

Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу.

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях, в состав средств, направляемых на финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу, определяется доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности (ДРД). При расчете подушевого норматива на 2018 год такой показатель не определялся и в формулу расчета финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу не включался.

Из порядка оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации исключены положения, устанавливающие особенности оплаты медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Правила оплаты такого вида медицинской помощи вынесены в разд. IV Письма № 11-7/10/2-7543. При этом они соответствуют нормам, содержащимся в Письме № 11-7/10/2-8080.

Оплата медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Статьей 36 Федерального закона № 326-ФЗ установлены особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий. Из положений этой статьи следует, что медицинская помощь с применением телемедицинских технологий организуется и оказывается в порядке, утвержденном Приказом Минздрава РФ от 30.11.2017 № 965н,а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.

Консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:

– профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;
– принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

Медицинская организация оказывает медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий по видам работ (услуг), указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Письмо № 11-7/10/2-8080 информацию о порядке оплаты медицинской помощи с применением телемедицинских технологий не содержало, поскольку такой вид медицинской помощи в 2018 году не был включен в номенклатуру медицинских услуг. Сейчас Мин­здрав готовит приказ о внесении дистанционных консультаций по 86 специальностям в раздел В номенклатуры медицинских услуг.

Итак, что можно сказать об оплате медицинской помощи, оказанной посредством применения телемедицинских технологий?

В Письме № 11-7/10/2-7543 говорится, что медицинская помощь с применением телемедицинских технологий оказывается преимущественно в медицинских организациях и (или) структурных подразделениях медицинских организаций третьего уровня. При этом более высокий коэффициент подуровня оказания медицинской помощи для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий, включает в себя затраты на проведенные консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий с учетом объемов проведенных консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий.

Расчет тарифов на оплату медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется дифференцированно по видам консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, определенных порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным Приказом Минздрава РФ № 965н.

Тарифы на проведение консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедицинских технологий рассчитываются согласно методике расчета тарифов с учетом времени, затраченного на проведение консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий, и включают в себя (ч. 1 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ):

– затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в консультации (консилиуме врачей);
– затраты на амортизацию основных средств, непосредственно используемых во время консультации (консилиума врачей), стоимостью до 100 000 руб. за единицу;
– затраты на возмещение расходов на мягкий инвентарь, непосредственно используемый во время консультации (консилиума врачей);
– затраты на приобретение услуг связи, непосредственно потребляемых во время консультации (консилиума врачей);
– затраты на приобретение материальных запасов, непосредственно потребляемых в процессе консультации (консилиума врачей);
– затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе консультации (консилиума врачей);
– прочие затраты.

* * *

В завершение нашей консультации отметим, что способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2019 году разъяснены Минздравом и ФФОМС в Письме № 11-7/10/2-7543. В нем приведена инструкция, устанавливающая:

– способы оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и КПГ;
– способы оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц;
– способы оплаты скорой медицинской помощи, в том числе на основе подушевого норматива финансирования;
– порядок оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи);
– основные подходы к оплате лабораторных услуг, оказываемых централизованными лабораториями;
– основные подходы к оплате медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

Кроме того, инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ с учетом установленных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего отнесение случаев к КСГ.



Никитенко М.,
эксперт информационно-справочной системы «Аюдар Инфо»

Комментарии (0)
Похожие документы
ДатаНазвание
18.06.2020Выплата зарплаты медперсоналу при переоформлении лицензии учреждения
24.03.2020Если средства ОМС потрачены на устранение аварии?
24.03.2020Если из-за ремонта услуги оказываются в другом помещении?
24.01.2020Классификация ремонтных работ в целях их оплаты за счет средств ОМС
31.01.2019Можно ли учреждению направлять средства ОМС на обучение своих медработников?
28.12.2018Учет недостачи материальных запасов